The Level of Antiacetylcholine Receptor Antibodies in the Patients with Myasthenia Gravis

Abstract

Antiacetylcholine receptor antibodies cause acetylcholine receptor loss, damage of the postsynaptic membrane at the neuromuscular junction, and failure of the neuromuscular transmission. These make the myasthenia gravis (MG) which may cause ptosis, diplopia, dysarthria, dysphagia, generalized weakness, or even respiratory failure. In the previous studies level of antiacetylcholine receptor antibody did not correlate to the severity of patients with MG. In our best knowlegde there was no report of the study correlating the level and repetitive nerve stimulation test (RNS). Some cytokines were related to immunopathogenesis of MG, but there was no report which cytokines were affected by immunotherapy. The authors studied which factors correlated with the level of antiacetylcholine antibodies and which cytokines were affected by immunotherapy. Thirty three patients with MG were included in this study. Diagnosis of MG depended on the typical clinical manifestation and one of the following tests; neostigmin test, RNS, and level of antiacetylcholine receptor antibody. Clinical examination was evaluated according to the modified quantitative MG score (QMGS). Examination of level of antiacetylcholine receptor antibody was performed by immunoprecipitated RIA method. Examinations of cytokines such as tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin (IL)-6, IL-4 and IL-10 were performed by ELISA. The RNS tests were fulfilled by Oh's method. The maximal decremental rate was checked in the orbicularis oculi and the abductor digiti minimi muscles. Twenty six among 33 included patients were taken steroids or other immunosuppressants. The levels of the acetylcholine receptor antibody correlated with the maximal decremental rate score of RNS tests (r = 0.5, P < 0.05). The levels, however, did not correlate with any other factors including QMGS and the levels of cytokines. On the other hand, TNF-α, IL-4 and IL-10 was not checked by commercially offered the standard diluent buffer. The level of antiacetylcholine receptor antibodies correlated with the score of the maximal decremental rate of RNS tests. This finding may result from the similar reflection of the status of impairment in neuromuscular junction because the standard immunoprecipitated RIA examines "binding antibodies" which destruct the acetylcholine receptor mainly.

중증근무력증은 신경근육이음부의 손상으로 안검하수, 복시, 근력약화 등을 나타내는 자가면역질환이다. 중증근무력증 환자의 80-90%에서 아세틸콜린수용체에 대한 항체가 발견되고 면역학적 기술을 이용한 전자현미경을 통해 IgG 항체가 아세틸콜린 수용체 가까이에 있음이 증명되었다. 환자 혈청에서 IgG를 추출하여 쥐에 주입하면 쥐에서 중증근무력증 증상이 나타나고 혈장교환술 같이 항체를 감소시키는 면역치료를 했을 때 증상이 호전되는 점 등이 이를 뒷받침한다. 그러나 실제로 아세틸콜린수용체 항체의 농도에 대한 환자의 중증도는 일정하지 않아 이 농도의 수치로 환자를 평가하는 부분은 제한적이다. 일반적으로 외래에서 신경과 의사들이 추적 진료하는 환자들은 여러 종류의 면역 치료와 보조 치료를 받고 있다. 이들이 공통적으로 이 항체의 농도에 영향 받고 있는 점들을 고찰하고자 임상적 중증도 뿐만 아니라 반복신경자극검사의 최대감소율 및 관련된 사이토카인 농도와의 상관관계를 분석하였다. 1999년 1월 1일부터 2004년 2월 29일까지 아주대학교병원 신경과에서 중증근무력증으로 진단받은 환자들을 대상으로 하였다. 진단은 특징적인 임상 증상과 네오스티그민 투여 검사, 반복신경자극검사 그리고 혈중 아세틸콜린수용체 항체 농도 중 한가지 이상에서 양성을 보이는 경우로 하였다. 임상적 중증도는 quantitative myasthenia gravis score (QMGS)를 사용하였다. 반복신경자극검사는 눈둘레근과 새끼벌림근에서 5회 반복하여 평가하였다. 항아세틸콜린수용체 항체 농도는 0.2 nmol/L 이상의 경우 양성으로 판정하였다. 사이토카인은 TNF-α, IL-6, IL-10 및 IL-4에 대해 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)를 사용하여 측정하였다. 아세틸콜린수용체 농도와 QMGS 점수, 반복신경자극검사의 최대 감소율, 그리고 사이토카인 농도와의 Pearson 상관관계를 SPSS 10.0을 이용하여 측정하였다. P < 0.05 일 때 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. 환자들은 모두 33명이 포함되었고 남자가 12명, 여자가 21명 이었다. 동반질환으로 흉선종 8명, 흉선과형성 5명, 갑상선 항진증 3명이 포함되어 있었다. 26명의 환자에서 스테로이드나 azathioprine, mycophenolate mofetil을 단독 혹은 조합하여 치료 받고 있었다. 사이토카인의 농도를 제조회사의 프로토콜에 따라 측정했을 때 TNF-α, IL-4, IL-10에서 모두 음의 값으로 나와 통계처리를 할 수 없었다. 시료를 희석하였을 때 TNF-α의 경우 7명만이 음의 값을 보여 26명 환자의 농도로 통계처리 하였다. 아세틸콜린수용체 항체 농도와의 상관관계를 구하였을 때 임상적 중증도와 사이토카인 TNF-α, IL-6에서는 통계적으로 의미 있는 상관관계를 보이지 않았다. 그러나 반복신경자극검사의 최대감소율과의 관계는 r = 0.5 (p < 0.05)로 통계적으로 의미 있는 상관관계를 보였다. 최근까지도 아세틸콜린수용체 항체 농도와 반복신경자극검사의 최대 감소율과의 상관관계에 대한 논문을 발견할 수 없었다. 두 검사에서 통계적으로 유의한 상관관계를 나타낸 것에 대해 아세틸콜린수용체 항체 농도를 일반적으로 측정하는 immunoprecipitated radioimmuno assay (RIA) 방법이 주로 binding 항체를 반영하기 때문으로 생각된다. 즉 binding 항체에서 보체 등을 통해 수용체를 파괴하고, 이 파괴의 정도에 따라 최대 감소율이 증가할 것으로 추정되기 때문이다. 한편 사이토카인의 농도는 기대했던 것 보다 낮았는데 이는 면역치료를 받고 있던 환자가 많았기 때문으로 생각되며 향후 면역치료에 따른 환자들을 분류하고 이들의 아세틸콜린수용체 항체 농도, 사이토카인 농도 및 전기생리학적 검사 와의 상관관계 연구가 필요할 것이다.